编者按：如今，旅游市场一片火热，纯玩、深度游、自由行、自驾游等旅游项目层出不穷。一般来说，在审慎规划完旅游线路后，消费者通常会购买一份合适的旅游保险。但近来有消费者反映，旅游保险似乎并非那么“保险”，遇事找保险公司理赔还真不容易。为此，记者总结了三种典型的旅游保险纠纷热点，同时提醒消费者，为了尽量避免保险理赔纠纷，建议被保险人在购买保险时多留一个心眼，拿到保单后也应多加注意。

　　“合同无效”是必使招数

　　2010年底，53岁的江先生与家人预定了一家旅游公司推出的6晚8天“澳洲大堡礁逍遥纯玩”团体游，支付了旅游费用共计108300元。经旅游公司推荐，江先生等4人每人还购买了一份“安心游”旅游保险。出境游玩到第四天时，旅行团被告知，澳洲大堡礁发生飓风，原计划游程受阻，不仅大堡礁这一精华景点没游成，江先生等人还被滞留在澳洲的黄金海岸，几天后才得以返沪。

　　事后，江先生拿着保单向保险公司申请理赔，保单上列明了“旅程延误900元、行李延误1500元、随身财产受损1500元、旅程变更7500元及事涉慰问费用补偿8000元”等事项。不料，保险公司却表示，江先生保单上陈列的理赔项目另有解释，为此出示了一份江先生从未看过的长达12页的“个人旅游意外保险条款”，每项赔偿事项都有附加的前提条件，依据这些附加条件，江先生显然不符合要求。江先生一气之下，将保险公司诉至浦东新区法院，要求保险公司按照保单上列明的项目赔偿其人民币19400元。

　　在法庭上，被告保险公司对于保险条款未交付到原告江先生手里的责任却是另一番说辞，其表示，保单和保险条款是一个合同关系，如果被告未将条款交付给原告，则不构成保险合同关系。

　　法院经审理后认为，被告签发了保单，故原被告保险合同关系应该成立，但被告却未履行交付保险条款的法定义务，故保险责任不应依据保险条款而应按保单上所载明的内容加以认定。

　　“仔细看清每项条款对于消费者而言并不容易，但是认真看一份保单却并不难，特别要注意的是如果保单中明确写明附有条款的，一定要向旅游公司或者保险公司索要一份详细的条款，以免双方以后产生争议。”浦东新区法院金融庭副庭长林晓君提醒道。

　　无独有偶，在一起“驴友登山猝死”案件中，保险公司也提出了合同无效的主张。

　　小娄是一名热爱登山运动的半专业登山队员，在一次登山旅行中意外猝死。小娄父母悲痛之余得知，活动组织方为队员统一购买了保险，意外身故险种的保险金额为人民币30万元。当小娄父母向保险公司进行旅游意外伤害险的索赔时，却遭到保险公司的拒绝。双方对簿公堂时，保险公司首先以保险合同未经被保险人小娄签字为由，认为保险合同无效。

　　确实，按照2002年颁布的《保险法》第56条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。”但是2009年颁布的新《保险法》第34条将这一规定修改为：“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。”也就是说，在新《保险法》的体系下，同意权的行使将不再强行要求“书面形式”，如此一来，法院认定保险合同有效。

　　小娄案件的主审法官张文忠告诉记者，“在商业实践中，人身保险合同无被保险人签字确认的现象十分普遍，如企业为职工统一购买的人身保险，自发组织的小团体旅行统一投保的人身保险，大部分的合同附赠保险也设有以死亡为给付条件的条款，可很多被保险人都没有在附赠的保险合同上签字。新《保险法》的规定无论是从利益平衡角度还是对被保险人利益保护角度都显得更加公平，也有利于保险业的长远发展，但对消费者来说，还是应该从维护自身利益出发，尽可能在投保时以书面形式表达自己的真实想法，做到万无一失。”

　　保险条款艰涩难懂

　　上述小娄案件中，法院虽认定了小娄的保险合同有效，然而，保险公司又根据保险条款提出了新的抗辩主张。

　　据小娄登山队友回忆，2008年7月，小娄随队成功登顶了7546米的慕士塔格峰，随后下撤到大本营，当晚还参加了队里举办的登顶成功庆祝活动。次日凌晨，队员们进帐篷休息。中午左右时分，队友叫小娄起床时，发现她已失去知觉。队友们随即将小娄送往临近医院，经抢救后宣布小娄早已失去生命体征。经法医鉴定，小娄为“在低氧环境活动后出现缺氧致呼吸及循环功能紊乱并作用于心脏，引起呼吸及循环衰竭死亡”。

　　保险公司认为，所遭受的保险事故不属于意外事故，只能理赔慰问探访费用险种的保险金8000元。对此，小娄父母完全无法接受，因为小娄的身体一向非常健康，曾多次登上海拔7000米以上的山峰，而且此前3年从未检出心脏有任何问题。据队友反映，小娄身体健康，体能状况处于全队中等水平，在整个攀登过程中无明显的劳累、不适。如果这些情况属实，那么小娄的死亡不是意外是什么呢？

　　保险公司于是拿出了“艰涩难懂”的合同条款，依据保险条款，意外事故是指“因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件，并以此为直接且单独原因导致身体伤害、残疾或身故。”而小娄的死亡原因却是因为缺氧而致被保险人呼吸、循环系统紊乱，而缺氧是可以预见的，并非不可预见，且小娄死亡是因为多种原因导致的，因此该死亡事件不在承保范围。

　　法院经审理后认为，依据日常生活经验，除非特殊身体健康原因，一般人士对于高原低氧环境在短期内是可以适应的，小娄不仅经过高原登山专业训练，而且也具有多次高海拔登山的经历和经验，其出现高原缺氧致死的几率应不高于普通人士；小娄的死亡不是发生在其高海拔环境中正常生活了十多天之中，而是发生在下山过程中海拔相对较低的大本营中，没有明显证据证明小娄的死是可预见的，小娄的死应该符合保险合同所规定的“意外事故”。基于这样的判断，浦东法院最后判决原告胜诉，被告保险公司需向原告小娄父母支付赔偿保险金30万元。

　　江先生一案与小娄案件略有不同的是，法院直接判定涉案的保险条款不能适用，江先生也只是实现了部分诉求。

　　对于江先生提出的要求保险公司赔偿原告旅程延误、行李延误等事项，保险公司另有一套如何解读保险条款的说辞。在保险公司看来，旅行延误、行李延误等事项在保险条款中有明确的定义，应该按照保险条款中的定义来评判该不该赔。

　　例如，根据保险条款中的规定，旅行延误的前提条件是“导致该被保险人原计划搭乘的公共交通工具延误，且延误连续达到保险单所载的时间”，原告是旅游行程遭到延误，并非搭乘的飞机遭到延误，因而不在其理赔的范围之内。

　　对于旅行变更，“旅行出发后，旅行途径地或目的地突然暴动、公共交通工具承运人雇员罢工、恶劣天气、自然灾害或传染病”，均属于理赔的事项，所以被告保险公司同意原告主张的旅行变更的赔偿。

　　法院经审理后认为，若在本案中适用被告单方制作却未交付的格式条款解释双方之间的保险合同，显失公平，涉案的保险条款在本案中不能适用；原告能否获得理赔的关键，在于如何解释保单约定的保险项目以及原告能否证明相应的事实和损失的发生；法院根据合同解释的基本原则，对原告所主张的各项保险项目赔偿金额的诉请进行合理的认定；对于旅程延误和旅程变更事项，原告有证据证明事实的发生，故予以支持；而对行李延误、随身财产受损及事涉慰问费用补偿事项，既没有证据证明事实的发生，也不合常理，故不予支持。

　　最后，法院作出了一审判决，保险公司赔偿原告江先生保险金人民币8400元。

　　“意外伤害”不该狭义化

　　旅游意外伤害保险，是出游者购买最多的保险，然而，何为保险公司承认的意外伤害？真遇到意外伤害，进行索赔时保险公司会那么轻易认账吗？

　　2009年8月，在上海某公司任职的吴先生，参加单位组织的赴海南旅游，单位委托上海某旅行社为参加此次休假的全部人员购买了保险公司的旅游综合意外伤害保险。到达海南的第二天晚上，在下榻的宾馆温泉池内，吴先生被人发现昏迷在池底，呈仰躺姿势，救出水面后抢救无效，不幸死亡。

　　事发后，经当地公安机关到场勘验，排除了他杀、自杀等，结论为“猝死”。之后吴先生的家属向保险公司提出理赔申请，保险公司却作出理赔结案通知书，拒绝赔付，理由是被保险人身故原因为“猝死”，不属于意外伤害保险的范畴，故不予给付意外身故保险金。为此，吴先生家属向浦东新区法院提起了诉讼。

　　法庭上，保险公司一再强调，被保险人吴先生死亡原因并非保险合同约定的意外事件，而是“猝死”。所谓“猝死”，根据相关医学材料的解释，是指因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，因此“猝死”不属于保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件，保险公司不应承担保险责任。

　　而作为原告的吴先生家属却认为，保险公司的理解是狭隘的，“猝死”并非一定是疾病的“猝死”，还应包括不明“因由”的意外死亡，保险公司以吴先生“猝死”不属合同约定的意外事件作为拒赔的理由是不充分的，且保险免责条款中也没有就此有明确的规定。

　　法院经审理后认为，保险合同未直接约定猝死是否属于承保范围或是免责范围，所以应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。

　　根据《保险法》和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时，原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在本案中，涉案保险事故发生后，原告方已经及时通知了被告，并向被告提供了被保险人的生前全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。在此情况下，被告不能举出相反证据证明其所主张的被保险人之死亡是由潜在疾病所致，故被告应承担相应的不利后果，并承担全部的保险金赔付责任。

　　据此，法院判决被告保险公司应赔付原告吴先生家属保险金13万元。

　　对此，法官林晓君建议，“对于身有隐疾的人群来说，在购买保险时最好看清楚条款，问清楚保险公司自己适合购买的险种，在出游时应该选择比较安全的项目，特别是在高热、低温、缺氧等条件下，最好有人陪伴。否则，一旦发生意外事故，将容易引发意外伤害保险的理赔纠纷。”

　　专家连线：

　　中国保险法研究会理事、上海财经大学法学院副教授丁凤楚：

　　根据我国新《保险法》的规定，保险公司及其保险代理人在与投保人订立保险合同的过程中，应当对保险合同内容加以说明，尤其对于保险合同中免除己方责任的内容加以明确的说明，而上述江先生旅程延期索赔遭拒一案，被告保险公司在与原告订立“安心游”旅游保险合同的时候，从未将长达12页的“个人旅游意外保险条款”全部交给投保人阅读，更说不上将该合同中的免责条款向原告作出详细而明确的说明，反而收取了原告的保费，致使原告误以为保单的内容即为该“安心游”旅游保险合同的主要内容，因此，保险公司应负“缔约过失责任”。

　　从这个案子，保险公司应当汲取的教训是，在订立保险合同的过程中，不仅应当将合同的全部条款（包括保单之外的附加条款）出示给投保人，而且应当对合同条款中免除己方责任的条款的含义向对方作出明确说明。因为保险合同大都是格式条款，而且是由保险公司一方事先拟定的，投保人只能笼统地表示全部接受或全部不接受，故而，《保险法》要求保险公司一方必须对保险合同的条款向投保人提示，尤其是其免责条款（无论这种免责条款采取的是何种形式），要向投保人作详细的说明。